Агрессия и конфликт: де-эскалация

Сначала понять, что происходит

Пациент или родственник, который говорит резко, не всегда хочет конфликта. Иногда он хочет, чтобы его наконец услышали. Он мог долго ждать, не понимать маршрут, бояться за близкого, получить противоречивые объяснения или уже столкнуться с ошибкой.

Это не оправдывает крик, угрозы или оскорбления. Но помогает врачу не отвечать автоматически защитой.

Есть и медицинская сторона. Внезапная агрессия у человека, который раньше вёл себя спокойно, может быть связана не только с характером: боль, гипогликемия, интоксикация, делирий, гипоксия, черепно-мозговая травма, психотическое состояние. Если поведение резко не соответствует ситуации, важно думать и о медицинской причине, и о безопасности.

Первое правило: не зеркалить

В конфликте легко подстроиться под собеседника: он повышает голос — вы повышаете; он ускоряется — вы ускоряетесь; он наклоняется вперёд — вы напрягаетесь и делаете то же самое.

Де-эскалация начинается с разрыва этой подстройки.

Что помогает:

• говорить чуть тише, чем пациент;
• говорить медленнее;
• делать паузы;
• не перебивать на первой фразе;
• не скрещивать руки;
• не тыкать ручкой или пальцем;
• не вставать резко;
• предложить сесть и, если безопасно, сесть самому.

Важно про дистанцию: не подходите вплотную и не трогайте разозлённого человека за руку или плечо. Прикосновение, которое в спокойной ситуации может поддержать, в конфликте иногда воспринимается как давление или попытка удержать.

Назвать эмоцию и признать понятную часть

Это тот же ход, что в NURSE, но в более напряжённой ситуации.

• «Вижу, что вы злитесь».
• «Похоже, вы на пределе».
• «Понимаю, почему это вас возмутило».

Дальше важно признать понятную часть реакции. Не соглашаться со всеми обвинениями, а показать, что причина услышана.

• «Ждать месяц и узнать, что талон не действует, — это действительно неприятно».
• «После трёх разных мнений трудно доверять четвёртому».
• «Если мама звала ночью и к ней не подошли, это серьёзно. Нужно разобраться».

Разница между «успокойтесь» и «вижу, что вы злитесь» принципиальная. Первое отменяет чувство. Второе показывает, что врач его заметил и готов работать с ситуацией.

Дать человеку рассказать свою версию

Разозлённого человека трудно переубедить, пока он не рассказал, что произошло. Поэтому в первые минуты лучше не спорить, а собрать историю.

Подходят обычные открытые вопросы:

• «Расскажите по порядку, что произошло».
• «С чего всё началось?»
• «Что в этой ситуации было для вас самым тяжёлым?»
• «Что вы ожидали, когда пришли сегодня?»

Не перебивайте слишком рано, даже если человек путает детали. Исправить факты можно позже. Сначала ему нужно понять, что его услышали.

После рассказа сделайте короткое резюме:

• «Давайте проверю, правильно ли я понял: месяц назад вам дали талон, сегодня его не приняли, почему — никто не объяснил, и теперь вы боитесь снова потерять время. Так?»

Точное резюме часто снижает накал, потому что человек получает доказательство: его историю не отмахнули.

Извиниться за проблему, не признавая неустановленную вину

Врачи иногда избегают слова «извините», потому что боятся юридических последствий или признания вины. Но можно извиниться за сам факт тяжёлой ситуации, не утверждая того, чего вы пока не знаете.

Например:

• «Мне жаль, что так вышло. Вы действительно потеряли время».
• «Мне очень жаль, что ваша мама провела ночь с болью. Я должен разобраться, что произошло».
• «Понимаю, почему вы злитесь. Ситуация неприятная, и её нужно решить».

Это отличается от фразы:

• «Мы допустили ошибку».

Так можно говорить только после проверки фактов. Если факты пока неизвестны, лучше сказать честно:

• «Я пока не знаю, где произошёл сбой. Я выясню и скажу вам прямо».

Для реальных жалоб, претензий и инцидентов нужно следовать локальным правилам организации. Учебный принцип здесь простой: не уходить в холодную защиту, но и не признавать того, что ещё не установлено.

Отделить проблему от человека

Пока разговор устроен как «вы против меня», он быстро заходит в тупик. Лучше перестроить его в формат «мы против проблемы».

• «Смотрите, у нас с вами одна задача: чтобы обследование было сделано и мы поняли, что происходит. Давайте решим, как это сделать быстрее».

Иногда помогает общий объект: направление, экран, выписка, лист с планом. Когда врач и пациент смотрят не друг на друга как противники, а вместе на проблему, напряжение снижается.

Полезно переходить к конкретике:

• «Сейчас я проверю, что с талоном. Потом скажу, какие варианты есть сегодня».

Совместный следующий шаг

Конфликт держится на ощущении беспомощности. Температура разговора снижается, когда появляется конкретный следующий шаг: кто, что и когда делает.

• «Сейчас я звоню в кабинет КТ при вас. Если записать сегодня не получится, я оформлю новое направление и скажу, кто отвечает за запись».
• «Я посмотрю историю болезни, поговорю с ночной сменой и вернусь к вам с ответом до конца дня».
• «Я не могу оформить это прямо сейчас единолично. Что могу сделать: проверить документы, объяснить порядок и сказать, какой следующий шаг возможен».

Обещайте только то, что можете выполнить. В конфликте невыполненное обещание разрушает доверие сильнее, чем честное ограничение.

• «Записать вас на завтра я не могу: расписание не у меня. Но я могу сейчас проверить ближайшее окно и оформить обращение, чтобы вас не отправляли по кругу».

Границы

Признать эмоцию не значит разрешить любое поведение.

Границу лучше обозначить спокойно, конкретно и один раз:

• «Я хочу вам помочь. Для этого нужно говорить без крика».
• «Оскорбления я обсуждать не буду. Про талон — буду».
• «Я готов продолжить разговор, если мы говорим спокойно».

Если человек продолжает кричать, оскорблять, угрожать, нависать над столом или приближаться вплотную, это уже вопрос безопасности. Дальше действуют локальные правила: позвать коллегу, охрану, администратора, выйти из кабинета, оформить инцидент.

Важно: прекращение разговора не должно означать отказ от медицинской помощи, особенно если есть неотложное состояние. Если пациент агрессивен из-за гипогликемии, делирия, гипоксии или другого острого состояния, нужно выйти за помощью и обеспечить безопасность, а не просто «закрыть разговор».

Безопасность врача

Коммуникативная техника не важнее физической безопасности. Несколько принципов стоит помнить заранее.

Знайте выход. Не садитесь так, чтобы пациент оказался между вами и дверью.

Не оставайтесь один на один, если вам тревожно. Позвать коллегу или медсестру лучше раньше, чем поздно. Это не слабость и не «раздувание конфликта».

Следите за признаками эскалации. Прямая угроза, удар по мебели, замах, приближение вплотную, предмет в руке, выраженное изменение сознания или поведения — повод прекращать обычный разговор и звать помощь.

Выходите без последней фразы. Не спорьте на выходе и не доказывайте. Спокойно:

• «Я прекращаю разговор и вернусь с коллегой».

После инцидента нужно зафиксировать, что произошло: время, участники, слова, действия, свидетели. Делайте это по правилам своей организации.

Коротко: как не надо и как лучше

Разбор конфликта