Плохие новости: SPIKES по шагам

Что такое SPIKES

SPIKES - протокол сообщения плохих новостей, описанный Baile и соавторами. Он появился в онкологической коммуникации, но его шаги полезны и в других ситуациях, где пациенту сообщают информацию, меняющую жизнь или планы.

Шесть шагов:

• S - Setting: подготовить обстановку и себя.
• P - Perception: выяснить, что пациент уже знает и предполагает.
• I - Invitation: спросить, сколько информации он готов услышать сейчас.
• K - Knowledge: сообщить новость простыми словами, дозированно, с предупреждением.
• E - Emotions: ответить на эмоцию.
• S - Strategy and Summary: договориться о ближайшем шаге и подвести итог.

Плохая новость - это не только диагноз рака. Это неблагоприятный результат обследования, серьёзный прогноз, потеря беременности, необходимость операции, новый хронический диагноз у ребёнка, информация о стойком ограничении функции.

Шесть шагов нужны не для формальности. Каждый шаг закрывает типичную ошибку: сказать на бегу, не узнать, что пациент уже понял, выдать всё одним куском, пропустить слёзы, уйти в схему лечения слишком рано, отпустить человека без плана.

S - Setting: подготовить место и себя

Разговор о плохой новости не должен начинаться в коридоре, у лифта, на бегу, при открытой двери или через плечо.

Минимум:

• закрытая дверь;
• сидя, на уровне глаз;
• телефон в беззвучном режиме;
• салфетки рядом;
• документы под рукой;
• несколько минут без прерываний.

Спросите, хочет ли пациент, чтобы кто-то был рядом:

• «Есть человек, которого вам важно позвать на этот разговор?»

Подготовка нужна и врачу. Перечитайте результат заранее. Убедитесь, что вы понимаете, что именно можете сказать сейчас, а какие вопросы требуют консультации профильного специалиста. Продумайте первую фразу. Если вы сами путаетесь в бумагах, пациент считывает это как тревогу или неуверенность.

И простая деталь: не говорите стоя, если пациент сидит. В такой позе разговор быстро превращается в объявление.

P - Perception: сначала спросить, потом говорить

Перед новостью нужно понять, с какой картиной пациент пришёл.

Примеры:

• «Что вам уже сказали о вашем состоянии?»
• «Как вы сами понимаете, зачем мы делали биопсию?»
• «Вы что-то предполагали, когда шли сегодня ко мне?»

Ответы бывают разными. Один пациент уже всё понял и ждёт подтверждения. Другой уверен, что обследование было «на всякий случай». Третьему родственники уже сказали половину правды, но сказали неточно.

Это близко к ICE: врач выясняет исходную версию пациента. Если человек уже догадывается, не нужно долго подводить. Если он уверен, что всё в порядке, понадобится больше времени и мягче темп.

I - Invitation: выбрать глубину и темп

Пациенты по-разному хотят получать плохие новости. Кому-то нужны все подробности сразу. Кто-то просит сначала сказать главное. Кто-то хочет, чтобы рядом был родственник. Кто-то готов слушать диагноз, но пока не готов обсуждать прогноз.

Invitation - это вопрос о том, как говорить.

• «Некоторые хотят сразу услышать все подробности, другим легче сначала общую картину. Как лучше для вас?»
• «Хотите, я сейчас расскажу, что показало обследование?»
• «Готовы обсудить детали сейчас или сначала скажем главное?»

Этот шаг не означает, что врач скрывает информацию. Он помогает выбрать темп. Если пациент говорит «не хочу знать», нужно уточнить, чего именно он не хочет слышать сейчас и с кем готов это обсудить. Юридические вопросы информирования остаются в силе, но коммуникативно темп всё равно имеет значение.

K - Knowledge: сказать ясно и дозированно

На этом шаге звучит сама новость.

Первый инструмент - предупреждающая фраза. Она даёт пациенту несколько секунд собраться.

• «К сожалению, новости не такие, как мы надеялись».
• «Сейчас я скажу трудную вещь, а потом мы спокойно обсудим, что делать дальше».
• «Результат оказался серьёзнее, чем мы рассчитывали».

После предупреждения нужна пауза. Затем одно ясное предложение.

• «Биопсия подтвердила злокачественную опухоль».

И снова пауза.

Не начинайте с чтения заключения:

• «Аденокарцинома G2 с инвазией...»

Для пациента это шифр. Сначала нужно сказать человеческими словами:

• «Это злокачественная опухоль. Сейчас объясню, что означают слова в заключении и какой ближайший шаг».

Не стоит и смягчать до тумана:

• «Там клеточки не совсем обычные, понаблюдаем».

Так пациент может выйти с ложным ощущением, что всё почти нормально, а правду узнает из выписки или от другого врача.

Хорошая формула: предупреждение, ясное слово, пауза, затем следующая порция информации. Не всё сразу.

E - Emotions: не перескакивать к плану

Частая ошибка: врач сообщил новость и сразу начал объяснять лечение. Пауза кажется неловкой, и он заполняет её схемой обследований, консультаций и препаратов.

Но пациент в этот момент может не слышать. Он смотрит в стену, молчит, плачет или спрашивает одно и то же. Поэтому сначала эмоция.

Что можно сделать:

• помолчать несколько секунд;
• назвать то, что видите;
• признать тяжесть момента;
• обозначить, что вы рядом;
• спросить, о чём пациент сейчас думает.

Примеры:

• «Вижу, как это по вам ударило».
• «Услышать такое очень тяжело».
• «Я не буду вас торопить».
• «О чём вы сейчас думаете?»

Это NURSE внутри SPIKES. Шаг Emotions - место, где работает эмпатический ответ.

Если пациент отрицает новость - «перепутали анализы», «этого не может быть» - не начинайте спор с первой секунды. Можно признать трудность:

• «В это очень трудно поверить сразу, особенно если вы себя нормально чувствуете».

Потом пауза. После паузы часто появляется не спор о лаборатории, а настоящий страх.

S - Strategy and Summary: ближайший шаг

Плохая новость становится тяжелее, если после неё пустота. Пациент не понимает, что будет завтра, кто теперь отвечает за маршрут и куда обращаться.

План должен быть коротким и конкретным.

• «Дальше нужен приём онколога. Я оформляю направление и передаю все результаты. На консультации обсудят, какое лечение подходит именно в вашей ситуации. После этого мы ещё раз проговорим план».

Не обещайте то, чего не знаете. Не называйте прогноз, если сейчас у вас нет оснований. Не говорите «всё будет хорошо». Лучше честно обозначить, что известно, что пока неизвестно и какой ближайший шаг.

В конце нужно короткое резюме:

• «Давайте я повторю, о чём мы договорились. Сегодня я оформляю направление, вы приходите на консультацию в назначенный день, с собой берёте результаты. Если появятся новые симптомы или вопросы - вот как с нами связаться».

Потом проверьте понимание:

• «Скажите, пожалуйста, как вы поняли ближайший шаг? Хочу убедиться, что я объяснил ясно».

Коротко: как не надо и как лучше

Разбор разговора