ICE: что пациент думает на самом деле

Три вопроса, которые пациент часто не задаёт вслух

ICE означает Ideas, Concerns, Expectations.

• Ideas: как пациент сам объясняет симптомы.
• Concerns: чего он боится.
• Expectations: чего он ждёт от консультации.

Этот подход вырос из пациент-центрированной консультации и хорошо встраивается в Калгари-Кембриджскую модель.

К моменту визита пациент редко приходит без собственной версии. Он уже думает, на что это похоже, уже чего-то опасается и часто уже представляет, что врач должен сделать.

Например:

• «Это как у отца перед инфарктом».
• «А вдруг это опухоль?»
• «Мне нужно МРТ, иначе ничего не найдут».

Если врач не выясняет эти мысли, они никуда не исчезают. Они просто остаются за кадром. Пациент может вежливо соглашаться, но после приёма продолжит жить со своей версией: читать форумы, искать другого специалиста, требовать обследование или не принимать препарат.

Почему ICE не про «психологию для галочки»

Невыясненные идеи, опасения и ожидания часто объясняют поведение, которое врачу кажется странным.

Пациент не выполняет назначения. Настаивает на обследовании, которое сейчас не показано. Ходит по кругу между специалистами. Не верит нормальным анализам. Просит антибиотик при ОРВИ. Возвращается с одной и той же жалобой.

Иногда причина не в низкой грамотности и не в «сложном характере». Просто врач и пациент говорят о разных вещах. Врач отвечает на медицинскую проблему, а пациент ждёт ответа на свой страх.

Пример:

«Это не похоже на онкологию, и вот почему...»

Такая фраза занимает меньше минуты, если опасение уже названо. Если оно не названо, пациент может месяцами искать подтверждение или опровержение сам.

Как спрашивать, чтобы это не звучало как анкета

Главная ошибка в ICE — задать три вопроса подряд механически:

«Что вы думаете? Чего боитесь? Чего ждёте?»

Такой стиль звучит как бланк. Пациент может растеряться или ответить формально. Лучше вплетать вопросы в живой разговор.

Ideas: идеи пациента

• «Как вам самому кажется, с чем это может быть связано?»
• «Вы уже думали, на что это похоже?»
• «С чем вы сами это связываете?»

Concerns: опасения

• «Что в этой ситуации тревожит вас больше всего?»
• «Есть вариант, которого вы особенно опасаетесь?»
• «О чём вы думали после того, как это началось?»

Expectations: ожидания

• «Как вы себе представляли, что мы сегодня должны сделать?»
• «Была мысль о каком-то конкретном обследовании или лечении?»
• «Что для вас было бы хорошим результатом сегодняшнего приёма?»

Важно не просто задать вопрос, а услышать ответ. Если пациент говорит: «Боюсь, что это опухоль», нельзя ответить «понятно» и перейти к следующему пункту. Страх нужно признать и обсудить. Для этого пригодится NURSE.

ICE не обязательно проходить отдельным блоком. Часто пациент сам даёт подсказки:

• «Жена говорит, это сердце...»
• «Я прочитал, что так бывает при раке...»
• «Мне бы только антибиотик, я быстро встану на ноги».

Такие фразы лучше не пропускать. Это вход в его представления, страхи и ожидания.

Если пациент ждёт того, что вы не считаете нужным

Самый частый пример: пациент просит МРТ, антибиотик, капельницы, больничный, госпитализацию или «полное обследование».

Первый импульс врача — сразу объяснить, почему это не нужно. Иногда объяснение будет медицински верным, но коммуникативно не сработает. Пациент услышит отказ, а не заботу.

Лучше идти по шагам.

• Выяснить логику ожидания. «Что вы хотите проверить с помощью МРТ?»
• Найти опасение за требованием. «Чего вы опасаетесь, если мы сейчас не сделаем снимок?»
• Признать понятную часть. «Понимаю: вы хотите не пропустить серьёзное».
• Объяснить свою позицию. «В вашей ситуации МРТ сейчас не покажет того, что изменит лечение. А вот эти признаки будут важны, и если они появятся, тактика изменится».
• Договориться о плане. «Сейчас делаем так. Если за две недели не станет лучше или появится онемение, слабость, нарушение мочеиспускания, вы приходите раньше».

Такой разговор не означает, что врач уступает любому требованию. Наоборот: врач сохраняет клиническую позицию, но сначала понимает, с чем именно спорит.

Реплики: плохо и лучше

Один диалог в двух версиях