Объяснить и согласовать план: простой язык, teach-back и совместное решение

Сначала выясните, что пациент уже знает

Объяснение начинается не с ваших слов. В голове пациента уже что-то есть: рассказ другого врача, статья в интернете, опыт родственника, слухи, страхи, собственные выводы.

Если начать объяснять, не узнав этого, можно потратить время не туда. Врач рассказывает про диагноз, а пациент всё это время думает: «Но у моей матери было иначе» или «а вдруг таблетки посадят печень».

Первый ход - вопрос.

• «Что вам уже говорили об этом?»
• «Что вы сами знаете про это заболевание?»
• «Как вы понимаете, зачем это лекарство?»
• «Что вас больше всего смутило в назначении?»

Ответ помогает понять, с какого уровня начинать. Иногда пациент уже знает достаточно, и нужно только уточнить детали. Иногда в его понимании есть ошибка, которая разрушит весь план, если её не обсудить.

Это прямое продолжение ICE. Идеи, опасения и ожидания пациента - готовая карта того, что нужно объяснить в первую очередь.

Простой язык

Медицинский жаргон бывает очевидным и незаметным.

С очевидным всё понятно: «иАПФ», «титрация», «эрадикация», «гиперплазия», «компенсация». Эти слова лучше не оставлять без перевода.

Незаметный жаргон опаснее. Слова «динамика», «показания», «положительный результат», «доброкачественный», «терапия» звучат по-русски, поэтому пациент часто не переспрашивает. Но понимает не всегда так, как врач.

Например, «положительный анализ» для врача может значить «инфекцию нашли», а для пациента звучать как «хороший результат».

Что помогает:

• говорить бытовым словом: не «гипотензивная терапия», а «лекарство, которое снижает давление»;
• расшифровывать термин сразу: «гастроскопия - это когда тонкой трубкой с камерой смотрят желудок изнутри»;
• пояснять двусмысленные слова: «анализ положительный - значит, инфекцию нашли. Это не “хорошо”, это означает, что нужно лечение»;
• не угадывать уровень понимания по внешнему виду, профессии или возрасту.

Профессор физики может ничего не знать про сахар крови. Работница склада может пятнадцать лет вести дневник глюкозы лучше любого студента. Уровень понимания выясняется вопросом, а не на глаз.

Дозируйте: chunk and check

Даже простые слова не помогают, если их слишком много подряд. Пациент в кабинете врача часто тревожится, пытается запомнить важное и одновременно думает о последствиях. Длинный монолог быстро превращается для него в шум.

Рабочая схема - короткий кусок и проверка.

Сначала анонс:

• «Я объясню три вещи: что мы нашли, что с этим делать и когда обращаться раньше срока. Начнём с первого».

Затем две-три фразы и остановка.

Не так:

• «Всё понятно?»

Лучше:

• «Пока это сходится с тем, что вы думали?»
• «Что здесь стоит объяснить подробнее?»
• «Какой вопрос появился, пока я это говорил?»

После вопроса нужна пауза. Не заполняйте её сразу. Пациенту иногда нужно несколько секунд, чтобы сформулировать вопрос.

Teach-back: проверяем себя, а не пациента

Кивок не доказывает понимание. Единственный способ узнать, что пациент понял, - попросить его сказать план своими словами.

Плохая рамка превращает это в экзамен:

• «Повторите, что я вам сказал».

Пациент чувствует проверку и может стесняться ошибиться.

Хорошая рамка переносит ответственность на врача:

• «Я хочу убедиться, что я объяснил понятно. Расскажите, пожалуйста, своими словами, как вы будете принимать это лекарство дома».
• «Я много всего сказал. Что вы для себя вынесли как главное?»
• «Представьте, что дома нужно объяснить это жене. Что вы ей скажете?»

Если пациент воспроизвёл план неверно, не нужно говорить: «Нет, вы не так поняли». Лучше:

• «Похоже, я объяснил неясно. Попробую иначе».

Потом объяснить другим способом и снова попросить пересказать. Цикл закрывается только тогда, когда пациент сам говорит правильно.

Teach-back не должен занимать весь приём. Проверяйте самое важное: как принимать препарат, что делать при пропуске дозы, когда сдавать анализы, при каких признаках обращаться раньше.

Риск простыми числами

Фразы «риск небольшой», «обычно хорошо переносится», «осложнения бывают редко» звучат спокойно, но мало что объясняют. Каждый пациент услышит своё.

Лучше говорить числами, но понятными.

Несколько правил:

• считать людьми, а не только процентами;
• держать один знаменатель;
• говорить абсолютные числа, а не только относительное снижение риска;
• показывать и пользу, и возможный вред;
• по возможности рисовать.

Например, если вы используете условные числа для объяснения принципа, сразу скажите, что это пример:

• «Представим условно: из 100 человек без лечения осложнение случается у 10, а с лечением - у 7. Значит, выиграют примерно 3 человека из 100. Для вашего случая я отдельно посчитаю риск по вашим данным».

Так пациент понимает не только направление эффекта, но и масштаб. При реальном решении числа должны быть взяты из клинической ситуации, калькулятора риска или данных исследования, а не придуманы на ходу.

Важно говорить и об неопределённости:

• «Я не могу обещать, что риска не будет. Я могу сказать, что лечение снижает вероятность такого исхода».

Совместное решение

Иногда развилки нет: состояние требует срочного действия, и врач объясняет необходимость вмешательства. Но во многих ситуациях в медицине есть несколько допустимых путей. Например: начать препарат сейчас или сначала изменить образ жизни и пересчитать риск; выбрать один из вариантов лечения; наблюдать или обследоваться; продолжать схему с побочными эффектами или менять её.

Совместное принятие решений нужно именно там, где медицински допустим не один путь, а выбор зависит от предпочтений пациента.

В современной модели Elwyn и соавторов часто выделяют три разговора.

Team talk: мы решаем вместе.

Пациент должен понять, что выбор существует и что его мнение важно.

• «Здесь есть два разумных пути. Я объясню оба, а потом мы решим, какой больше подходит вам».

Option talk: сравниваем варианты.

Каждый вариант нужно объяснить одинаково честно: польза, риск, неудобства, что будет, если пока наблюдать.

• «Первый вариант - начать препарат сейчас. Второй - три месяца работаем с образом жизни и повторно оцениваем риск. У каждого пути есть плюсы и минусы».

Decision talk: переходим к решению.

Здесь врач выясняет, что для пациента важнее.

• «Что для вас сейчас перевешивает: не начинать ежедневный препарат или сильнее снизить риск?»
• «Хотите решить сегодня или взять паузу и обсудить дома?»

Совместное решение не означает «решайте сами». Это тоже ошибка. Врач остаётся экспертом по медицине, пациент - по своей жизни. Если пациент просит ваше мнение, его нужно дать, но с обоснованием и без давления.

• «Если хотите моё мнение, я бы склонялся к первому варианту, потому что у вас есть дополнительные факторы риска. Но важно, чтобы решение было для вас выполнимым. Давайте обсудим, что может помешать».

Замыкаем приём

Хорошее объяснение заканчивается не словами «в назначении всё написано», а понятным финалом.

Пациент должен уйти с ответами на три вопроса:

• Что я делаю дома?
• Чего мне ждать?
• Когда нужно обратиться раньше срока?

Пример:

• «Итак: препарат принимаете утром, каждый день. Через две недели сдаёте анализ, через три недели приходите с результатом. Если появится необычный симптом или выраженное ухудшение, не ждёте следующего приёма, а связываетесь с нами раньше».

Письменная схема нужна, но она дополняет разговор, а не заменяет его. То, что записано вашей рукой и пройдено вместе с пациентом, живёт дольше, чем самое понятное устное объяснение.

Коротко: как не надо и как лучше

Разбор объяснения